Лечение и симптоми на раменна артроза

Артрозата, независимо от причините, се проявява със синдром на болка и ограничена подвижност в ставата на рамото.

Досега в широката неврологична практика артроза на рамото може да се оценява като невродистрофичен синдром на прояви на остеохондроза на шийния отдел на гръбначния стълб, въз основа само на данни от рентгеновото изследване.В същото време липсата на болка по линията „шия-раменна става“ и липсата на ограничение на движенията в областта на шията не се оценяват.

В същото време артроза на рамото е преди всичко промяна в структурата на тъканите и функциите на ставата на рамото, което води до ограничаване на нейните функции и синдром на болка.Клиничната картина на артроза на рамото се проявява както по локални причини, така и по причини, свързани с инервацията на тъканите на раменната става, както и с дисметаболитни фактори и други състояния.

Първи симптоми на артроза на рамото

По правило пациентите с артроза не могат точно да посочат фактора, провокиращ развитието на патологичния процес, и често го отнасят до настинка, физическа активност, която не надвишава обичайната и пр. Характерно е, че не забелязват болка в задната част на шията и раменния пояс, както в началния етап и напред във времето. Също така повечето пациенти не могат да си спомнят деня, когато са се появили първите симптоми, обяснявайки, че болката е възникнала някъде в рамките на една седмица.

Болката при артроза се развива постепенно, с локализация по протежение на антеролатералната повърхност на раменната става и по-рядко по задната й повърхност. Първоначално болката се проявява само при достатъчно голям обхват на движение в ставата: отвличане, повдигане напред и поставяне на ръката зад гърба. По време на ранните прояви на  артроза, търсенето на медицинска помощ е изключително рядко, тъй като характерните движения, при които болният от артроза изпитва болка и дискомфорт в ежедневието и на работното място не се използват толкова често. Повечето пациенти периодично се самолекуват, използвайки за това най-често нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), както и разнообразен арсенал от локални кремове.

С течение на времето болните от артроза започват да забелязват ясно ограничение на обхвата на движение в раменната става в комбинация със силна, остра болка. В допълнение към “стрелкащата” болка по време на движение, има и болка в покой, която става постоянна. Имадомакински ограничения за подвижност на ръцете: трудно е да вдигнете ръцете си, за да вземете предмет, трудно е да се задържите за горния парапет при транспортиране, отвличането на рамото и поставянето на ръката зад гърба ви причиняват дискомфорт. Скоро тежестта на такива ограничения води до невъзможност за извършване на обичайните движения.

По време на сън болните спят по гръб или на здраво рамо, тъй като не могат да спят на засегнатото рамо поради болката. Подробна клинична картина на  артроза се формира в рамките на 2-3 месеца. По правило на този етап от заболяването пациентите първо търсят медицинска помощ. В редки случаи търпението на пациентите надхвърля всички очаквания, човек се обръща към лекар, когато отвличането на ръката от тялото едва може да достигне 10-15 градуса.

Лечение на артроза

В повечето случаи болните от артроза на рамото търсят специализирана медицинска помощ, когато ръката може да бъде отвлечена от тялото с не повече от 30-40 градуса, а синдромът на болката е постоянен. По правило тези болни вече са имали опит с употребата на НСПВС от различни групи (селективни и неселективни, с противовъзпалително и / или с подчертан първичен аналгетичен ефект), което не е довело до възстановяване. В такива случаи на първия етап е препоръчително да се използват глюкокортикоидни лекарства (GCS).

Приложение на GCS

Най-често използваните са дексаметазон, бетаметазон, хидрокортизон. Последният се инжектира мускулно и вътреставно. Дексаметазон и бетаметазон се използват интрадермално, подкожно, интрамускулно и вътреставно 

При артроза повърхностните задействащи точки съответстват на точките на закрепване на мускулите, а техните сухожилни краища към костите на раменната става. Въвеждането на GCS в тези зони не представлява техническа трудност.

Най-често зоната на силна болка се намира на предната повърхност на раменната става, която съответства на сухожилието на мускула на бицепса брахи. Дексаметазон или бетаметазон се инжектират подкожно в тази област.

Според лекарите е достатъчно да има силно противовъзпалително лекарство и упойка като част от инжекция за лечение на артроза на рамото. Поради практическата наличност на дексаметазон, новокаин и лидокаин, те могат да се използват в следното съотношение: 4 mg дексаметазон, 4-9 ml 0,25-0,5% разтвор на новокаин в 5-10 ml спринцовка. Ако лидокаинът не се понася, той може да бъде заменен с новокаин. В такива случаи дозата на лидокаин е, както следва: 2,0 ml 2% разтвор (40 mg).

При този метод на приложение противовъзпалителният и последващ аналгетичен ефект на дексаметазон се проявява след няколко часа и продължава 1,5-2 дни, което се отбелязва от болните от артроза като намаляване на болката. Повторните инжекции са възможни през ден. В зависимост от тежестта на ограничението на движенията при артроза, при комбинирани терапевтични мерки, броят на инжекциите дексоновокаин варира средно от 6 до 10. С положителна динамика до края на втората седмица от терапията (намаляване на болката и увеличаване на обхвата на движение в раменната става), препоръчително е да се отмени лечението с GCS и да се премине към лекарства с НСПВС, когато се приемат, има по -малко странични ефекти, така че те са безопасни при продължителна употреба.

НСПВС при артроза на рамото

Диклофенак натрий е златният стандарт за ефективност на НСПВС. Ефективността му е доказана в хода на множество рандомизирани клинични изпитвания при неврологични, ревматологични, артрологични заболявания, при хронична болка, както и при спешни състояния. Противовъзпалителният ефект на диклофенак се дължи на инхибирането на циклооксигеназа тип 1 и 2 (COX-1 и COX-2).

COX-1 осигурява синтеза на простагландини (PG), участващи в секрецията на стомашна слуз, има бронходилататорни свойства. Количеството на COX-1 се увеличава във фокуса на възпалението няколко пъти, това може да се дължи на по-голямата аналгетична активност на НСПВС.

COX-2 осигурява синтеза на PGs, участващи във възпалителния процес, и се намира само във фокуса на възпалението. Противовъзпалителната активност на диклофенак се дължи на инхибирането на COX-2, намалявайки количеството на простагландини във възпалителния фокус, което води до потискане на ексудативната и пролиферативна фаза. Най -голямата ефективност на действието на диклофенак се отбелязва при болка с възпалителен характер, която е важна при лечението на артроза на рамото.

Диклофенак може да се счита за лекарство по избор за лечение на остра и хронична болка при хора без сериозни рискови фактори за кървене при язва на стомаха и дванадесетопръстника.

При умерен риск от кървене, диклофенак трябва да се използва в комбинация с гастрозащитни средства (омепразол).

При комплексното лечение на артроза се използват витамини от група В, за метаболитни и невротрофични ефекти – витамин В1, за поддържане на процесите на миелинизация на нервните влакна – витамини В6 и В12 (пиридоксин и цианокобаламин). Пиридоксинът участва в синтеза на медиатори не само в периферната, но и в централната нервна система [5]. Витамините от група В са адювантни лекарства, които, когато се използват заедно с НСПВС, усилват аналгетичния ефект, което може да намали дозата на НСПВС и продължителността на лечението и следователно да намали риска от странични ефекти. В допълнение, витамините от група В намаляват проявите на синдром на болка и като кофактори на метаболитните процеси имат благоприятен ефект върху нервната система.

Витамините, които съставляват лекарството Neurodiclovit, са водоразтворими, което изключва възможността за натрупването им в организма. Тиаминът и пиридоксинът се абсорбират в горната част на тънките черва, метаболизират се в черния дроб и се екскретират чрез бъбреците (около 8-10% – непроменени). Степента на абсорбция зависи от дозата; в случай на предозиране, екскрецията на тиамин и пиридоксин през червата се увеличава значително. Абсорбцията на цианокобаламин зависи до голяма степен от наличието на вътрешен фактор в организма (в стомаха и горната част на тънките черва); по -нататъшното доставяне на витамина в тъканта се определя от транспортния протеин транскобаламин. След метаболизма в черния дроб, цианокобаламин се екскретира главно в жлъчката, степента на екскрецията му чрез бъбреците епроменлива – от 6 до 30%. Аналгетични ефекти на витамини В1, В6 и В12 се дължат на инхибиране на ноцицептивните импулси, витамин В6 усилва ефекта на антиноцицептивните невротрансмитери – норепинефрин и серотонин. Витамин В12 има и изразен аналгетичен ефект, което го прави ефективен при хронични болки в гърба и полиневропатии.

Физиотерапевтично лечение на артроза на рамото

Ръчните методи на лечение включват терапевтичен масаж и методи за мобилизиране на мануална терапия.

Терапевтичният масаж на областта на шията и областта на раменната става се извършва по стандартни схеми. Акцентът при извършване на масаж трябва да се прави върху тъканта на раменната става. По-голямата част от времето трябва да се посвети на триене и месене.

Техники за мобилизиране на мануална терапия. Ефективността на мобилизациите се дължи на факта, че тези техники са насочени директно към премахване на функционалното ограничение на движенията в раменната става чрез многократни, пасивни движения в нея.

Всички видове мобилизации могат да се използват за лечение на артроза. Най -често използваните техники за мобилизация са представени по -долу:

  1. Ротационни пасивни движения в раменната става

Първоначалната позиция на пациента: седнал на стол или на маса. Лекарят е отстрани на засегнатата страна. Хващайки и притискайки с длани предната и задната повърхност на раменната става, лекарят повдига ставата с рамото нагоре и след това я завърта насила със завой. Връщайки се в изходна позиция, лекарят повтаря движението поне 10 пъти. При изпълнение е необходимо да се постигне максималното въртене на ставата в момента. По време на назначаването пациентът трябва да изпита умерена болка.

  1. Пасивно отвличане на рамо

Първоначалната позиция на пациента: седнал на стол. Лекарят стои зад засегнатата страна. Ръката на лекаря с първия и втория пръст (вилица) отделно отгоре фиксира плътно областта на акромиоклавикуларната става. С другата ръка лекарят поема рамото на пациента и започва да го отдръпва до момента на ограничаване на движението. Достигайки до напрежението, лекарят прави малки колебателни движения нагоре и надолу с рамото на пациента, опитвайки се да увеличи ъгъла на отвличане на ръката. Действията на лекаря трябва да бъдат внимателни, тъй като интензивността на болката тук е по-висока.

  1. Размесване на подскапуларния мускул

Приемът зависи от способността на пациента да постави ръка зад гърба си. Изходно положение: легнал по корем. Ръката и предмишницата на пациента са поставени върху глутеалната му област или малко по -високо. Лекарят поставя предмишницата си с ръка под рамото на пациента и леко завърта раменната става навън.

В това положение вътрешният ръб на лопатката и долният ъгъл се отдалечават от задната повърхност на тялото, което позволява на другата ръка на лекаря да проникне под лопатката и да извършва масажиращи кръгови движения. По време на приема пациентът изпитва болка, която не трябва да бъде прекомерна, за да може да се повтори мобилизацията на лопатката и месене на субскапуларния мускул поне 10 пъти.

  1. Техники на пост-изометрична релаксация (PIR) върху инфраспинатуса и частично гръдния мускул

Пациентът седи на стол или диван. Лекарят сяда зад него. От болезнената страна пациентът поставя ръката си зад гърба си, опирайки се със задната част на дланта върху глутеалната област или по-високо, в зависимост от възможността за поставяне на ръката. Положението на ръката не трябва да причинява силна болка. Лекарят фиксира раната на пациента с една ръка, а задната повърхност на лакътната става с другата.

Извършване на PIR: пациентът движи рамото си назад, завъртайки рамото навън. Лекарят противодейства на това движение, като ръката фиксира лакътя на пациента. Противодействието между пациента и лекаря трябва да бъде еднакво по сила (статично задържане) и да продължи от 5 до 10 сек. След стрес, по време на пауза от 5-10 сек, лекарят леко отдръпва лакътя на пациента от себе си, последван от повторение на противодействието. Това изометрично напрежение се повтаря 3-6 пъти.

Многократно изометрично напрежение с тази техника може да се извърши чрез промяна на положението на ръката на пациента зад гърба, чрез поставяне на ръката в по-високо положение.

 

  1. PIR върху субскапуларния мускул

Първоначалната позиция на пациента: легнал по гръб. Лекарят седи на стол отстрани на пациента, с лице към болезненото рамо. Упражненията напомнят ръчната борба. Рамото на пациента лежи на дивана и се довежда до тялото, предмишницата се огъва в лакътната става под ъгъл от 90 °.

Лекарят хваща ръката на пациента с артроза с ръка и завърта предмишницата му навън (рамото на пациента е супинирано) до болезнени усещания, за да определи границата на болката. След като върна предмишницата назад, до границата на предболезнения праг, лекарят дава команда на пациента да завърти предмишницата навътре, а той самият оказва натиск върху ръката на пациента в другата посока. Механизмът на повторения на изометрично напрежение е същият като при PIR на мускула infraspinatus.

Има прост и интуитивен начин за оценка на положителната динамика. Преди лечението пациентът стои с гръб към свободна повърхност (стена, врата). Лекарят фиксира раменния пояс на пациента с ръка. Пациентът с артроза отдръпва ръката си от тялото до максимално възможното ниво. Това място, отгоре на четката му, е маркирано с маркер. След 2-3 сесии оценката на отвличането на ръката се повтаря. Средно за добър резултат се счита увеличение на отвличането на ръката с 10 см. Комбинацията от GCS, НСПВС и техники за мобилизация е доста ефективен начин за лечение на артроза на рамото.

Анатомия и физиология на раменната става

Анатомичният комплекс на раменната става се състои от раменно-лопаточната, стерноклавикуларната и акромиоклавикуларната става. В допълнение, това включва и две псевдостави-раменната и лопаточно-гръдната кост.

Движението в раменната става се осъществява в три равнини: абдукция-адукция, флексия-екстензия, въртене. Раменната става е образувана от гленоидната кухина на лопатката и главата на раменната кост, която поради големия си размер само частично контактува с гленоидната кухина, което осигурява най -голямата подвижност на раменната става спрямо всички останали стави. Съвпадението на ставните повърхности се осигурява от ставната устна (аналог на менискуса), а ставната повърхност на лопатката се увеличава с 50%.

Статичната стабилност на раменната става се осигурява от ставната капсула, горните, средните и долните раменно-лопаточни връзки, коракоакромиалния лигамент.

 

Дълбоките мускули на рамото образуват ротационен маншет. В допълнение към двигателните функции, ротаторният маншет предотвратява изместването на главата на раменната кост нагоре, когато мощните повърхностни мускули на раменния пояс (делтоидни, гръбни и гръдни мускули) се свиват. По този начин ротаторният маншет създава динамична стабилност на раменната става.

Анамнеза, преглед и диагностика на артроза на рамото

При събиране на анамнеза е необходимо да се обърне внимание на връзката на  артроза на рамото с наранявания на костите на раменния пояс, микротравми на лигаментния апарат и наличие на патология на други органи. Днес процесът на годишен клиничен преглед често зависи от желанието на болният от артроза, затова за улесняване на диагнозата понякога е необходимо допълнително да се получат резултатите от изследванията на белите дробове, млечните жлези и кръвните тестове.

Първоначално се извършва основно неврологично изследване, фокусирано върху симптомите на увреждане на гръбначните корени, брахиалния сплит и неговите клони. 

Най -добрият вариант за оценка на състоянието на периартикуларните тъкани и костните структури на артроза на рамото е ултразвук и ЯМР. Ултразвукът на опорно -двигателния апарат е представен подробно в много преведени ръководства. Общото техническо изискване за изследване на раменната става е наличието на черно-бял скенер (без доплеров ефект) с линеен преобразувател с честота 5-10 MHz.

Сканирането е сравнително прост и евтин изследователски метод и ви позволява да идентифицирате и двете промени в тъканите на раменната става (тендинит, разкъсвания на сухожилия и мускули, бурсит, калцираща тендиноза, дистрофични промени в сухожилията, дефекти на ставната кухина) и костни промени. Наличието на сканиране обаче е ограничено от недостатъчния брой специалисти, които притежават този изследователски метод.

Изследване на тъканите на раменната става и оценка на нейните движения. Палпацията на тъканите на раменната става се извършва както от болната, така и от здравата страна. При артроза на рамото площта на ставата се усеща осезаемо като малко по-малка по обем. Тургорът на тъканите около ставата е намален, те се усещат като по-плътни. В същото време всички тези усещания, както и визуалният оглед, не дават ясна представа за атрофията на периартикуларните тъкани.

При палпация се определя локална болезненост (тригерни точки) на големия и малкия туберкул на раменната кост. Палпацията на по-големия туберкул в горната част може да разкрие болезненост при закрепването на надспинатното сухожилие, в задната част – прикрепването на инфраспинатуса и малкото кръгло мускулно сухожилие. Палпацията на малкия туберкул ви позволява да определите болезнеността на прикрепването на подкапуларното сухожилие.

 

Активни движения при раменна артроза

Оценката на движенията се извършва както от болният от артроза, така и от лекаря. Изследването се извършва в изправено или седнало положение с ръце надолу, длани супинирани. За да оцени движенията само на раменната става, лекарят фиксира раменния пояс отгоре надолу с длан, фиксирайки лопатката и ключицата.

Обхватът на движение в раменната става е нормален когато:

  1. Флексия – повдигане на ръката напред и нагоре – 90 °.
  2. Удължаване – връщане на ръката назад – 65 °.
  3. Отвличане – отвличане на ръката от тялото – 90 °.
  4. Адукция – поставяне на ръката пред отсрещната раменна става – 50 °.
  5. Външно въртене – 60 °.
  6. Вътрешно въртене – поставете ръката си зад гърба си и достигнете със задната част на ръката си до противоположната лопатка – 90 °.

Артрозата на рамото  се характеризира с изразени ограничения при отвличането на ръката от тялото, поставянето на ръката зад гърба и повдигането на ръката напред 

 

Пасивни движения при артроза

За да оцени пасивните движения, лекарят фиксира раменния пояс на пациента с длан. Другата ръка хваща рамото на болният от артроза и изпълнява същите движения, както при теста за активни движения. При извършване лекарят ясно усеща изразено ограничение на движението в раменната става на пациента. Създава се впечатление, че ставата е заключена и че е невъзможно да се продължи по-нататък без риск от нараняване на пациента. Ограничаването на отвличането на рамото на пациента е най -характерният тест при артроза на рамото.

За повече информация за други заболявания на ставите, тяхната диагностика и лечение може да  получите от останалите статии на Medos.bg

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *