Какво е остър инфекциозен артрит и как се лекува

Острият инфекциозен артрит е представлява инфектиране на ставата с патогени и се развива в продължение на няколко часа или дни. Инфекциозният агент се намира в синовиалната мембрана и близките тъкани; при младите хора често е Neisseria gonorrhoeae. Негонококови  лезии обаче могат да се развият, което води до бързото унищожаване на ставите. Симптомите включват внезапна поява на болка, вътреставен излив, ограничение както на активно, така и на пасивно движение, обикновено в една става. Диагнозата изисква изследване на синовиална течност и култура. Лечението включва интравенозно приложение на антибиотици и дрениране на ставата.

При деца може да възникне остър инфекциозен артрит. Около 50% от децата с остър инфекциозен артрит са под 3 години. Въпреки това, рутинна ваксинация на деца срещу Haemophilus и Streptococcus намалява честотата на ставни инфекции в тази възрастова група.

Какви са рисковите фактори при остър инфекциозен артрит?

Рискът от остър инфекциозен артрит се увеличава значително при пациенти с ревматоиден артрит и други разстройства, които причиняват хронично увреждане на ставите, анамнеза за ставно инфектиране, инжектиране на наркотици или заместване на ставите. Рискът от заболяването е особено висок при пациенти с ревматоиден артрит (разпространение 0,3–3,0%; годишна честота 0,5%). Повечето деца с болестта нямат рискови фактори.

Как става заразяването при остър инфекциозен артрит?

Биха могли инфекциозни агенти да навлязат в ставата чрез:

  • Директно проникване (напр. травма, операция, пункция на ставите , ухапвания )
  • Развитие от съседно огнище на инфекция (напр. остеомиелит , абсцес на меките тъкани, заразена рана);
  • Разпространение чрез кръвта от далечно място на инфекция.

Кои са най-честите причинители на остър инфекциозен артрит?

При възрастни най-често става въпрос за остро инфектиране с бактерии, които могат да бъдат класифицирани като гонококови или негонококови. Това е важно да се разграничи, тъй като гонококовите инфекции са много по-малко увреждащи ставите. Като цяло, при възрастни Staphylococcus aureus е най-честата причина за остър инфекциозен артрит. Резистентността към метицилин е станала по-честа при щамове S. aureus .

Честотата на септичен артрит поради Neisseria gonorrhoeae е намаляла (в момента само малко над 1% от случаите), но трябва да се разглежда като причина за септичен артрит сред сексуално активни млади хора. Това се случва, когато N. gonorrhoeae навлезе в кръвта от заразените лигавици (шийката на матката, уретрата, ректума, фаринкса). Тези пациенти често имат генитално инфектиране с Chlamydia trachomatis едновременно. Стрептококи(Streptococcus) също е често срещан патоген, особено при пациенти с поли артикуларна инфекция. При пациенти, получаващи имуносупресивна терапия (напр. Инхибитори на TNF или кортикостероиди), септичният артрит може да бъде предизвикан от по-рядко срещани патогени (микобактерии, гъбички).

View Kingella kingae се смята за основната причина за септичен артрит при малки деца.

Как се развива остър инфекциозен артрит?

Микроорганизмът се размножава в синовиалната течност и синовиума. Някои бактерии (например S. aureus ) произвеждат фактори на вирулентност (адхезини), които осигуряват проникване на бактерии, закотвяне и инфектиране на ставните тъкани. Други бактериални компоненти (например ендотоксини от грам-отрицателни микроорганизми, фрагменти на клетъчната стена, екзотоксини от грам-положителни микроорганизми, имунни комплекси, образувани от бактериални антигени и антитела гостоприемници) усилват възпалителния отговор.

Неутрофилите мигрират към ставата и осигуряват фагоцитоза на микроорганизмите. Този процес е придружен от автолиза на неутрофили с освобождаване на лизозомни ензими, които увреждат синовиалната течност, връзките и хрущялите. По този начин неутрофилите играят двойна роля: както защитна, така и увреждаща. Ставният хрущял може да се разпадне за часове или дни.

В допълнение, синовитът може да продължи дори след ликвидиране с антибиотици на микроорганизмите. Постоянството на антигени – продукти на разпадане на бактерии и инфекциозни агенти, особено гонококови – може да увреди хрущяла. В този случай може да се развие имунно-медииран, „асептичен“, хроничен възпалителен синовит заедно с адювантния ефект на бактериалните компоненти и имунните комплекси.

Какви са симптомите на остър инфекциозен артрит?

За период от няколко часа или дни хората с остри ставни инфекции развиват умерена до силна болка в ставите. При преглед ставата е гореща, болезнена, понякога еритематозна, с излив и ограничено активно и пасивно движение. Системните симптоми могат да отсъстват.

Децата и юношите могат да покажат неспособност за самостоятелно движение на засегнатия крайник (псевдопарализа), раздразнителност, недохранване; телесната температура може да бъде както нормална, така и субфебрилна и висока.

Остър гонококов артрит

Остър гонококов артрит може да причини характерен синдром, наречен дерматит-тендовагинит.

Класическите прояви включват:

  • Треска (5 до 7 дни);
  • Множество лезии (петехии, папули, пустули, хеморагични везикули или були, некротични лезии) на лигавичните повърхности и кожата на багажника, ръцете или долните крайници;
  • Мигриращите артралгии и теносиновит (често включващи множество сухожилия) най-често засягат малките стави на ръцете, китките, лактите, коленете и глезените и рядко аксиалните скелетни стави;
  • Дисеминирана гонококово инфектиране(кожен обрив).

Симптомите на първично инфектиране на лигавиците (уретрит, цервицит) могат да отсъстват.

Остър негонококов бактериален артрит

Негонококовият бактериален артрит се характеризира с остра болка, която се усилва значително при движение или палпация. Повечето от засегнатите стави са оточни, горещи на допир и хиперемирани. При повече от 50% от пациентите телесната температура е нормална или се повишава до субфебрилна; само 20% развиват студени тръпки. Вирулентните организми (напр. S. aureus , Pseudomonas aeruginosa ) причиняват обикновено по-тежко протичане на заболяването, докато по-малко вирулентните патогени (напр. Коагулаза-отрицателни стафилококи, Propionibacterium acnes ) причиняват по-малко щети.

При 80% от възрастните пациенти с остър негонококов артрит е засегната 1 става, най-често коляното, тазобедрената става, рамото, китката, глезена или лакътя. Повече от 90% от децата страдат засягане на колянната (39%), тазобедрената (26%) или глезенната (13%) стави.

Полиартрозата се среща по-рядко при имунокомпрометирани пациенти с подлежащ хроничен артрит (напр. RA или остеоартрит) или стрептококова инфекция. Аксиалните стави (напр. Стерноклавикуларни, костохондрални, тазобедрени, брахиални, междупрешленни, сакроилиачни, срамни симфизи) често са засегнати при хора, които инжектират наркотици или използват постоянни съдови катетри. Подобно на гонококовата инфекция, Н. грип може да доведе до синдром на дерматит-артрит.

Остър инфекциозен артрит, свързан с рани от ухапвания

Инфекциите, причинени от ухапвания от хора, кучета или котки, обикновено се развиват в рамките на 48 часа. При ухапване от плъхове , треска, кожни обриви, болки в ставите или артрит с регионална лимфаденопатия се развиват в рамките на 2–10 дни.

Как се поставя диагноза остър инфекциозен артрит?

  • Артроцентеза, последвано от изследване и култивиране на синовиална течност;
  • Посявка на кръв;
  • Изследване на CBC и ESR (или съдържание на С-реактивен протеин);
  • Молекулярна диагностика (PCR);
  • Понякога изследване с техники за изображения;
  • Инфекциозният артрит трябва да се има предвид при пациенти с остър моноартрит и други характеристики, свързани с определени синдроми на инфекциозно заболяване  (напр. Мигриращ полиартрит, теносиновит, кожни лезии, свързани с дисеминирана гонококова инфекция , еритема мигранс или други симптоми на лаймска болест ).

Необходимо е да се обърне внимание дори на незначителни клинични прояви на моно артикуларна лезия при пациенти, получаващи имуносупресивна терапия (например кортикостероиди или инхибитори на TNF), които имат рискови фактори (например RA), ендопротеза, извънставни инфекции, които могат да се разпространят към ставата. Извършва се артроцентеза и култивиране на синовиалната течност, за да се изключи ставно инфектиране при пациенти със ставен излив и резултати от тестове, съответстващи на бактериален инфекциозен артрит, дори ако друго ставно разстройство (като RA) изглежда е по-вероятната причина.

Диагностика на остър негонококов артрит

Изследването на синовиалната течност е основата за диагностика на остри ставни инфекции. Синовиалната течност се оценява макроскопски, определя се съдържанието на общия брой левкоцити и техните индивидуални субпопулации, изследва се след оцветяване по Gram, се извършва посявка на аеробна и анаеробна култура на патогена и се изследва за кристали. Неприятно миришеща синовиална течност е признак на анаеробна инфекция. В синовиалната течност от възпалена става броят на белите кръвни клетки обикновено е > 20 000 / μL (понякога > 100 000 / μL), сред тях >95% от полиморфно-ядрените левкоцити. При негонококовия артрит левкоцитите обикновено са много по-големи, отколкото при гонококовия артрит. Броят на левкоцитите обикновено е по-нисък в началото на заболяването и намалява по време на лечението. При пациенти с инфекциозен бактериален артрит, изследването на синовиалната течност след оцветяване по Грам разкрива микроорганизми, по-често стафилококи (в 50–75% от случаите). Положителният резултат дава възможност да се предложи диагноза, но културата е определящият метод. Откриването на кристали не изключва наличието на съпътстващ инфекциозен артрит. Понякога анализът на синовиалната течност не позволява да се разграничи инфекцията от други възпалителни процеси. Ако диференциацията не е възможна чрез клинични средства или тестове на синовиална течност и резултатите от култивирането все още не са известни, след това се обмисля възможността за инфекциозен артрит. Инокулирането на синовиална течност във флакони с аеробни кръвни култури може да подобри откриването  на Kingella kingae .

Обикновено се взема кръв за кръвна култура, клиничен анализ и ESR (или С-реактивен протеин). Нормалните резултати от тези изследвания, обаче не изключват инфекция. По същия начин броят на левкоцитите, ESR или С-реактивен протеин може да бъде повишен както при инфекциозно, така и при неинфекциозно възпаление на ставите (включително подагра). Не трябва да се разчита на серумен урат за потвърждаване или изключване на подагра като причина за заболяването, тъй като нивата могат да бъдат нормални или дори ниски.

Молекулярни диагностични техники (напр. PCR) могат да се използват за директно откриване на микроорганизми в клинични проби . Гонококите могат да бъдат открити чрез изследване на проби от шийката на матката, уретрата, орофаринкса или ректума, като се използва методът за усилване на нуклеиновата киселина (NAA). Някои трудни за култивиране организми, като Mycobacterium tuberculosis и Tropheryma whipplei , могат да бъдат открити директно в синовиалната течност с помощта на NAA.

Обикновените рентгенови снимки на засегнатите стави не потвърждават диагнозата на остра инфекция, но могат да помогнат за изключване на други патологични промени, като фрактури. В ранните стадии острият инфекциозен бактериален артрит обикновено се ограничава до оток на меките тъкани и признаци на синовиален излив. След 10-14 дни, при липса на адекватно лечение, могат да се появят деструктивни промени – стесняване на ставното пространство, което показва разрушаване на хрущяла, ерозия или огнища на субхондрален остеомиелит. Газовите мехурчета, видими в ставната кухина, показват инфекция с ешерихия коли или анаероби.

ЯМР е показан, ако ставата не е достъпна за преглед. С ЯМР или ултразвук може да се изясни локализацията на излив или абсцеси, които след това да бъдат подложени на диагностична и терапевтична аспирация. ЯМР позволява ранно подозрение за асоцииран остеомиелит.

При инфекциозното заболяване костната сцинтиграфия с Tc 99m може да даде фалшиво отрицателни резултати. В допълнение, тъй като увеличеното натрупване на изотопи е свързано с повишен кръвен поток във възпалената синовиома и е показателно за активен метаболизъм на костите, това изследване може също да даде фалшиво положителни резултати за подагра. 

Диагностика на остър гонококов артрит

Ако се подозира гонококово инфектиране , кръвта и синовиалната течност трябва да се култивират незабавно върху неселективен  агар, а проби от отделяне от уретрата, шийката на матката, ректума и фаринкса трябва да се култивират върху селективна среда Thayer-Martin. Тестовете за нуклеинова киселина, често използвани за диагностициране на генитални гонококови инфекции, се извършват върху синовиална течност само в специализирани лаборатории. Правят се и култури на генитални тампони или ДНК тестове. Кръвната култура може да бъде положителна през първата седмица и може да помогне за микробиологична диагностика.

Културите на гнойна синовиална течност обикновено са положителни; освен това културата на отделянето от кожните елементи също може да бъде положителна. Ако клиничната картина предполага разпространение на гонококова инфекция, трябва да се приеме гонококовата природа на заболяването дори при липса на положителни култури. Клиничният отговор на антибиотици (очаква се в рамките на 5-7 дни) може да потвърди диагнозата гонорея .

Каква е прогнозата при остро инфекциозно заболяване?

Остър бактериален негонококов артрит може да доведе до разрушаване на ставите в рамките на часове или дни.

Гонококовият артрит е по-благоприятен. Наличието на рискови фактори влошава прогнозата на заболяването. При пациенти с Ревматоиден артрит, функционалните резултати са особено неблагоприятни, смъртността е по-висока.

Лечение на остър инфекциозен артрит

  • Интравенозни антибиотици;
  • Отстраняване на гной от заразената става (за остър негонококов бактериален артрит или всякакъв инфекциозен артрит с постоянен излив);
  • Антибактериална терапия;
  • Първоначално се избира антибиотик, който действа върху най-вероятните патогени. В бъдеще лечението се коригира, като се вземат предвид резултатите от инокулацията и чувствителността на микроорганизма към антибиотици.

Как се лекува  инфекциозено гонококово заболяване?

Азитромицин 1 g перорално веднъж плюс цефтриаксон 1 g интравенозно веднъж дневно.

IV цефтриаксон продължава най-малко 24 часа след отзвучаване на симптомите и проявите, след което цефиксим 400 mg перорално 2 пъти дневно продължава 7 дни. Ако състоянието на пациента не се подобри по тази схема или той не понася цефалоспорини, трябва да се направи консултация с инфекциозен специалист. В такива случаи алтернативните схеми могат да включват азитромицин плюс гемифлоксацин или гентамицин. Ципрофлоксацин 750 mg перорално 2 пъти на ден може да се предписва само ако организмът е изолиран и неговата чувствителност е доказана. За всяка съпътстваща генитална инфекция с C. trachomatis , началната доза азитромицин ще бъде достатъчна.

Ако се подозира негонококова грам-положителна инфекция при възрастен пациент въз основа на резултатите от оцветяване по Грам, емпиричният избор на терапия е представен от следните лекарства:

  • полусинтетичен пеницилин на всеки 4 часа;
  • цефалоспорин (например цефазолин 2 g IV на всеки 8 часа);
  • ванкомицин 1 g IV q 12 часа (ако резистентността към метицилин е често срещана сред местните домакински щамове S. aureus )

Ако има съмнения за грам-отрицателни инфекции (напр. При пациенти с имуносупресия или тежки съпътстващи заболявания, инжекционна употреба на наркотици или с постоянен съдов катетър), изборът на емпирично лечение включва парентерален цефалоспорин от 3-то поколение с антипсевдомонална активност, а в тежки случаи и аминогликозид.

Първоначално на новородените трябва да се даде антибиотик, който действа при грам-положителни инфекции, след това трябва да се добави антибиотик, който действа при грам-отрицателни инфекции.

За деца > 3 месеца. началната терапия е същата като при възрастните.

Парентералната антибиотична терапия продължава, докато настъпи ясно клинично подобрение (обикновено 2–4 седмици), след което се дават високи дози перорални антибиотици през следващите 2–6 седмици, в зависимост от отговора на лечението.

Инфекциите, причинени от стрептококи и бактериите от рода Haemophilus, изискват перорална антибиотична терапия за около 2 седмици след завършване на интравенозния курс на антибиотици.

При стафилококови инфекции, особено при пациенти с анамнеза за артрит в засегнатата става, имуносупресия или късна диагноза, антибиотичната терапия се провежда за поне 3 седмици, често 6 седмици или повече.

Други лечения при инфекциозното заболяване

В допълнение към антибиотичната терапия, острият негонококов бактериален артрит изисква постоянна аспирация на гной от ставата поне веднъж дневно или инсталиране на постоянен микроиригатор, артроскопска диализа или артротомия. Ставите, засегнати от ревматоиден артрит, изискват ранно и агресивно хирургично отстраняване и дрениране.

При гонококова инфекция с персистиращи ексудативни промени, аспирация на гной и дренаж на ставите се повтарят при необходимост.

При остър бактериален артрит е необходимо обездвижване на ставата през първите няколко дни за намаляване на болката, последвано от активни и пасивни движения за намаляване на риска от контрактури, както и упражнения за сила, както се толерират. НСПВС помагат за намаляване на болката и възпалението. По време на остра инфекция трябва да се избягват вътреставните кортикостероиди.

Основни разпоредби при инфекциозно заболяване

Гонококовият артрит е по-малко тежка остра форма на възпаление от острия негонококов бактериален артрит.

Инфекциозен артрит трябва да се подозира при пациенти с остър моноартрит, особено тези, които са изложени на риск или имат изразена симптоматика. Направете проучване и култура на синовиална течност, за да потвърдите или изключите тази диагноза; Рентгеновите лъчи и стандартните лабораторни изследвания обикновено не са много специфични.

Диагностицирайте и лекувайте заболяването, особено негонококовата форма възможно най-скоро.

Първоначалната антибиотична терапия трябва да бъде насочена към предполагаеми патогени въз основа на резултатите от клиничните тестове и оцветяването по Gram.

При негонококови инфекции ставите трябва да се дренират; при гонококови инфекции ставата трябва да се дренира, ако причинява постоянен излив.

Medos.bg съобщава да не предприемате каквото и да било лечение сами. Потърсете медицинска помощ възможно най-скоро!

 

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *