Миофасциален синдром лечение

Разпространението на мускулната болка във всички възрастови групи е изключително високо, според много проучвания тя достига 65-75%. Миофасциален синдром(МФС) се отнася до мускулна болка, вторична спрямо развитието на миофасциални тригерни точки (MTTs). Забелязано е, че миофасциален синдром най-често се развива в средна възраст, жените страдат 2,5 пъти по-често от мъжете. Заболяването драстично намалява качеството на живот и може да доведе до значителна инвалидност. 

Миофасциален синдром: от патогенеза до лечение

Терминът МТТ е въведен от д-р Дж. Травел през 1948 г. и означава „свръхвъзбудима точка, обикновено разположена в плътен сноп от скелетен мускул или в мускулна фасция, която е болезнена при компресиране и може да причини характерна отразена болка  и автономни явления“. През 1983 г. Дж. Травел и Д. Симонс публикуват своята работа „Миофасциална болка и дисфункции “, която става най-фундаменталната по тази тема и оттогава целият свят използва предложената терминология.

Болката не е единствената проява на миофасциален синдром, тя включва сензорни, двигателни и вегетативни компоненти: остра интензивна болка, която възниква спонтанно или при натискане на MTT, отразена болка, парестезии, локално мускулно напрежение и ограничаване на обхвата на движение поради болка, автономна дисфункция (нарушено изпотяване , промяна в цвета на кожата).

Източникът на болка при миофасциален синдром е MTT, който може да се образува в мускули, фасции или сухожилия. Тригерната точка е локална област с много висока чувствителност, диаметърът й обикновено е малък (1-3 мм), но група от няколко такива точки може да достигне диаметър 1 см, когато те се палпират, се усеща уплътняване или стегнатост.

Натискът върху МТТ провокира остра локална болезненост със трептене, така наречения „симптом на скока“ и болезненост в отдалечено от натиска, но строго определено място (излъчваща или отразена болезненост ), всяка такава точка има свои собствени зони на отразена болезненост в рамките на съответния склеротом.

Отразената болезненост обикновено е тъпа, дълбока и е възможна парестезия. Болезнеността и ограничаването на движението често водят до формиране на принудително положение на засегнатата част на тялото и изискват лечение.

Различават се активна и латентна МТТ : при наличие на активни точки има болезненост при палпация и спонтанна болка, която се появява, при натоварването на мускула, латентните точки дават само болезненост по време на палпация.

Активният МТТ може да премине в латентно състояние под въздействието на краткосрочна почивка, топлина и адекватна терапия.

От друга страна, латентните МТТ могат да се активират под въздействието на провокиращи фактори като хипотермия, свръхнатоварване при физическа активност, емоционален стрес, тревожност и др. Според клиничната картина е обичайно да се разграничават три фази от хода на заболяването:

  • Фаза I (остра) – постоянна силна болезненост от активна МТТ;
  • Фаза II (подостра) – болката се появява по време на движение и липсва в покой;
  • ІІІ фаза (хронична)  – откриват се само латентни МТТ, усеща се известна дисфункция и усещане за дискомфорт в съответната зона.

Диагноза

За диагнозата на миофасциален синдром съществуват следните диагностични критерии:

А. „Големи“ критерии, които включват всичките пет характеристики:

  • Оплаквания от местна или регионална болезненост;
  • Палпируем „стегнат“ възел в мускула;
  • Повишена чувствителност в областта на „стегнатия“ възел;
  • Характерен модел на отразена болка или откриване на зони на сетивни нарушения;
  • Ограничаване на функционалната активност на мускула с МТТ.

Б. „Малки“ критерии (изисква се поне един от трите):

  • Поява на болезненост или сензорни нарушения при МТТ стимулация;
  • Локален конвулсивен отговор при палпация на МТТ на засегнатия мускул или на пункцията му с инжекционна игла;
  • Намаляване на болезнеността при разтягане на мускула, повърхностно охлаждане (хлороетил) или когато се инжектира упойка в МТТ.

Патогенеза

Повтарящата се микротравма или острата травма, която нарушава структурата и функцията на мускулните фибрили, може да доведе до образуването на МТТ. Всъщност винаги при миофасциален синдром се откриват увреждания на клетъчно ниво в мускула (нарушение на мембраната на мускулната клетка, нейния саркоплазмен ретикулум, разрушаване на цитоскелетните протеини), те са придружени от отделяне на голям брой калциеви йони, излишъкът от които причинява увеличаване на свиваемостта на мускулните влакна и намаляване на притока на кръв в тях, т.е. са основа за формирането на МТТ.

По този начин при миофасциален синдром ключовата връзка в развитието на МТТ е локалната исхемия, която води до намаляване на рН и последващо освобождаване на възпалителни медиатори в мускулната тъкан. Мускулната травма, водеща до образуването на миофасциален синдром, е свързана предимно с мускулно претоварване, главно под формата на:

  • постоянни или многократни продължителни мускулни контракции с ниска мощност (10-25% от максимума), при които страда капилярният интрамускулен кръвен поток, нивата на кислород и глюкоза намаляват, метаболизмът вътре в клетките се нарушава (синтеза на АТФ намалява, повишава се киселинността, натрупва се калций) и се появява контрактура на саркомер, т.е. което допълнително влошава хипоксията и исхемията, тогава се отделят редица вещества, които причиняват периферна сенсибилизация на болка;
  • максимални и субмаксимални концентрични мускулни контракции, за които е необходимо много енергия (ATФ), първо се изразходват резервите, след 4-6 секунди започва директно фосфорилиране на АДФ от креатинфосфат, което дава енергия за още 14-16 секунди, след което се изисква период на почивка за попълване на резервите на АТФ и креатинфосфат от клетките.
  • При добре тренирани мускули активността може да продължи няколко часа поради анаеробна гликолиза, но това изисква много високи енергийни разходи, в допълнение, това води до натрупване на млечна киселина в мускула, увеличаване на ацидозата и освобождаване на възпалителни медиатори, всичко това поддържа постоянно свиване на саркомера и образуването на МТТ.

Следните ефекти върху мускулите могат да доведат до образуването на миофасциален синдром:

  • Постурално пренапрежение, причинено от структурна аномалия на скелета (разлика в дължината на краката, плоско стъпало, деформации на таза и др.) или необходимостта от дълго време да се поддържа нефизиологична поза (работа с компютър, шофиране на кола, професия на музикант, фризьор, зъболекар);
  • Често повтарящи се стереотипни движения, водещи до преумора;
  • Продължително обездвижване (по време на сън, след носене на шина);
  • Продължителна компресия (каишки на раница, сутиен, колан);
  • Хипотермия;
  • Психоемоционален стрес;
  • Патология на вътрешните органи или стави, което води до защитно напрежение на мускулите.

Трябва да се подчертае отделно, че важен фактор за формирането на миофасциален синдром може да бъде патологията на вътрешните органи или ставите . Болезнеността в засегнатия орган води до появата на защитно напрежение на съседни мускули с образуването на мускулна рамка. Миофасциален синдром, образуван в резултат на висцерална патология, променя картината на соматичното заболяване и може значително да усложни диагнозата.

Така че, при стомашна язва или бъбречна патология, MTT се образуват в паравертебралните мускули, гинекологичната патология може да причини появата на MTT в мускулите на тазовото дъно и хронична болезненост в долната част на корема и гърба и трапецовидните мускули.

От друга страна, при пациенти с миофасциален синдром болезнеността може да се излъчва към различни области, наподобявайки соматична патология, например, в областта на сърцето, симулирайки инфаркт. След спиране на обострянето на соматичното заболяване, причинената от миофасциален синдром болезненост обикновено продължава дълго време и също се нуждае от лечение.

Заболяванията на темпоромандибуларната става често се характеризират с появата на хронична или остра болезненост с дисфункция на дъвкателните мускули и ограничено движение на долната челюст. Такива пациенти обикновено отиват на зъболекар с оплаквания от зъбобол, зъбите им се отстраняват, а болезнеността не само не изчезва, а напротив, се засилва поради продължаваща мускулна травма. И това е само един от тъжните примери за трудностите при диагностицирането на миофасциален синдром.

Очевидно е, че миофасциален синдром може да се образува във всеки мускул и да причини болезненост в различни части на тялото. Най-честите места на образуване на МТТ са мускулите на главата и шията, раменния пояс и долната част на гърба, което, съответно, води до развитие на главоболие, лумбаго, болка, излъчваща към дупето, бедрото, стъпалото и т.н., принудително положение , например тортиколис(крива шия).

Миофасциален синдром е в основата на такива нозологии като миофасциално главоболие, дисфункция на темпоромандибуларната става, дорсалгия при „остеохондроза на гръбначния стълб“. Например, дегенеративните промени в дисковете на прешлените ( „остеохондроза на гръбначния стълб“) имат отрицателен ефект върху околните тъкани, включително мускулите, нарушаването на тяхната инервация и кръвоснабдяването води до спазъм, болезненост , приемане на принудителна поза, което от своя страна влошава мускулното състояние и метаболизъм. Образува се порочен кръг, който може да бъде прекъснат само чрез цялостно въздействие върху всички връзки на патогенезата на миофасциален синдром.

Лечение

Лечението на миофасциален синдром е насочено към облекчаване на болезнеността , отпускане и разтягане на мускулите, участващи в патологичния процес. За тези цели се използват както фармакологични, така и различни нефармакологични методи на лечение. От фармакологичните методи на лечение най-често се използват мускулни релаксанти, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и аналгетици.

Идеята за предписване на мускулни релаксанти за лечение е очевидна – премахвайки мускулното напрежение, елиминираме причината за болезнеността и прекъсваме порочния кръг от „болка – мускулен спазъм – болка“ . Използват се баклофен, толперизон, тизанидин, всяко от лекарствата има свои собствени характеристики: тизанидин има доста изразен централен аналгетичен ефект, толперизонът има аналгетични свойства, има вазодилататорно действие, което увеличава притока на кръв към схванатия мускул.

За лечение на болезнеността , особено в острия период, се предписват широко разнообразни аналгетици. НСПВС, поради комбинацията от обезболяващи и противовъзпалителни свойства, успешно се използват за лечение на остра болка при миофасциален синдром. За лечение на остър миофасциален синдром са подходящи парентерални форми на приложение на НСПВС (разтвори за интравенозно и интрамускулно приложение).

Механизмът на действие на НСПВС е свързан с инхибиране на активността на циклооксигеназата (COX), основният ензим в метаболизма на арахидоновата киселина, която е предшественик на простагландините, които са медиатори на възпалението и болката. Повечето от използваните за лечение НСПВС и ненаркотичните аналгетици инхибират както COX1, така и COX2.

Блокирането на COX1 причинява основните странични ефекти, сред които на първо място е поражението на стомашно-чревния тракт по цялата му дължина (стоматит, езофагит, гастрит, язва на стомаха и дванадесетопръстника, ентерит, колит, проктит) с възможност за кървене. Следователно, при лечение предпочитание се отдава на групата от селективни НСПВС, блокиращи основно COX2.

Вероятността от развитие на нежелани реакции при лечение се намалява с локалната употреба на НСПВС под формата на гелове и мехлеми. Те са по-безопасни и при лечението могат да се използват за намаляване на дозата на НСПВС, приети през устата и парентерално. Мехлеми и гелове с други обезболяващи средства- мента, капсаицин и др. също се използват при лечението. Компресите с димексид, новокаин, НСПВС и хидрокортизол имат добър ефект при лечение.

Инвазивните методи на лечение- блокадата в МТТ са много ефективни за елиминиране на точките на МТТ. Инжекциите могат да съдържат аналгетик (новокаинова блокада), НСПВС, кортикостероиди, ботулинов токсин или суха игла. След пробиване на МТТ основните симптоми (локална и отразена болезненост , „симптом на скока“) изчезват и мускулният възел се отпуска. Исхемичната компресия на МТТ с акупресурен пръст има подобен ефект при лечението, тъй като болезнеността намалява, налягането върху точката се увеличава. Времето за налягане се избира индивидуално за всеки случай при лечение на МФС.

Психичните фактори са от голямо значение за развитието на миофасциален синдром- стресът и тревожността винаги са придружени от мускулно напрежение. Често, дори след прекратяване на стреса, мускулите продължават да бъдат в сковано състояние, което води до промяна в стереотипа на движенията и стойката, мускулно претоварване и появата на болезненост – образува се порочен кръг: емоционален стрес – промяна в двигателния стереотип – мускулно напрежение – болка – повишен стрес.

При миофасциален синдром винаги има такава психогенна компонента в патогенезата. С напредването на болката ,използването на НСПВС става по-малко ефективно за лечение. В процеса на формиране на болка започват да преобладават централните патофизиологични механизми. Централна болка, трудно реагираща на ненаркотични аналгетици и НСПВС и изискваща различно лечение.

Следователно, повтарящ се миофасциален синдром изисква антидепресантно лечение(амитриптилин, дулоксетин и др.) И антиконвулсанти (габапентин, прегабалин). При лечение с антидепресанти ефекта им се развива след две седмици, а за постигане на стабилна ремисия е необходима дългосрочна употреба – минимум тримесечен курс на лечение.

Важна роля в лечението на миофасциален синдром играят нефармакологичните методи на въздействие върху мускулите: пост-изометрични техники за релаксация (насочени към отпускане и разтягане на мускулите), масаж, мануална терапия, физиотерапевтични упражнения, акупунктура, електрическа стимулация и други физиотерапевтични методи на лечение.

Добрият ефект от рехабилитационните процедури, насочени към мускулна релаксация и разтягане на мускулите, е още едно доказателство, че основата за образуването на Миофасциален синдром е мускулната дисфункция. Въпреки това, Medos.bg ви съветва в периода на острата болка на миофасциален синдром да избягвате активни манипулации, да съблюдавате почивка в леглото и да започнете физиотерапия в подострия период.

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *