Артроскопски шев на менискус

Разкъсването на менискус на коляното е увреждане на хрущялната лигавица на коляното, причинено от сила на сцепление, което нарушава анатомичната му цялост.

  • Пълното откъсване от точката на закрепване или хоризонтално разкъсване на задния рог на медиалния менискус, което се случва в 10-15% от случаите, е най-тежкото увреждане на хрущяла: необходима е хирургическа интервенция за отстраняване на „висящата“ част, която прищипва и блокира ставата;
  • Частично скъсване възниква при около половината от нараняванията на хрущяла. Скъсванията се случват най-често в задния рог и в средата на тялото и по-рядко в предния рог. Непълното увреждане може да бъде наклонено, надлъжно, хоризонтално, напречно, вътрешно: разкъсване на мениска като лейка;
  • прищипване на менискуса се случва в 40% от случаите на отлепване и разкъсване, когато повредената част се издува и блокира ставата. Ако затвореното наместване на ставата не помага, тогава е необходима спешна хирургическа интервенция.

Видът, площта и силата на увреждането на мениска определят кое лечение ще бъде оптимално и дали има шанс той да се спаси. За най-неблагоприятното увреждане се счита за пълно едностранно скъсване на менискус, а най-лекото нараняване е косо разкъсване на бялата му зона.

 Етиологична класификация на разкъсване на менискус:

  • травматично разкъсване става поради прекомерно натоварване на анатомично непокътнатия, непроменен менискус;
  • дегенеративно разкъсване- поради нормално натоварване, променено от дегенеративни процеси.

Морфологична класификация на разкъсване на менискус

Описва местоположението и формата на скъсването, както и стабилността на увредения мениск. Локализацията на разкъсването се определя по отношение на анатомичните му части (предни, средни и задни разкъсвания) и по отношение на зоните на неговата васкуларизация. Тъй като кръвоснабдяването на мениска е неравномерно, в него се разграничават три зони: периферна (червена) – в областта на съединяване с капсулата, междинна (червено-бяла) и централна – бяла зона без кръвоносни съдове. Колкото по-близо е скъсването до вътрешния ръб на менискуса, толкова по-малко съдове са разположени и толкова по-малка е вероятността за неговото заздравяване. Храненето на червените и червено-белите зони се извършва поради по-доброто им кръвоснабдяване.

За реконструктивни операции на мениска се използва или традиционен достъп с артротомия, или артроскопски подход. В последния случай мениска се закрепва с лигатури, извадени от ставата, или сложени отвън-навътре, или фиксирани вътре в ставата. Първите два метода изискват мини-артротомия и се основават на фиксиране на менискуса към капсулата. За да закрепите напълно мениска в ставата, има много приспособления- абсорбиращи и неабсорбиращи се фиксатори под формата на стрели, винтове и копчета. Независимо от избрания метод е необходима предварителна обработка на ръбовете на разкъсването: от тях се изрязват нежизнеспособни фрагменти или краищата се „освежават“ с изпилване, докато се появи капилярно кървене. Доброто заздравяване, гарантиращо възстановяването на функцията, се улеснява от прецизното подравняване на краищата на разкъсването.

Смята се, че следните увреждания на менискуса подлежат на възстановяване:

  • Пълно вертикално надлъжно разкъсване (повече от 10 mm);
  • Периферна руптура (в рамките на 10–30% от ръба на мениска) или отлепване на менискуса от капсулата с образуване на процеп с ширина 3–4 mm;
  • Периферна руптура, която може да бъде изместена със сонда към центъра на ставната повърхност на пищяла;
  • Липсата на вторични дегенеративни промени и разкъсване на мениска при човек, водещ активен начин на живот, или едновременното извършване на реконструктивна хирургия на лигамента или хрущяла.

      Успехът на реконструктивната операция зависи от много фактори. Въпреки липсата на абсолютни възрастови граници, се смята, че пациентите на възраст под 40 години са по-склонни да се излекуват. Съпътстващата слабост на лигаментния апарат, особено на предния кръстосан лигамент, намалява вероятността за излекуване поради нетипичен стрес върху мениска. Локализацията и давността на скъсването също са важни. Острите скъсвания в червената или червено-бялата област са по-склонни да заздравеят, в сравнение с хроничните такива в тези области. В бялата, безсъдова зона попадат скъсвания, които са на 5 mm или повече от външния ръб на мениска. Лезиите, разположени на разстояние 3-5 mm от ръба, получават междинна васкуларизация (червено-бяла зона). Нараняванията в рамките на 3 mm от ръба на менискуса са добре снабдени с кръв (червена зона). За периферни разкъсвания може да се използва абразия на краищата на разкъсването или фибриново лепило. Смята се, че съдовия панус(разрастване на кръвоносни съдове) се образува от изпилената повърхност и подпомага заздравяването на мениска. И накрая, важен фактор е силата на връзката между частите на мениска; най-голяма здравина осигуряват вертикалните шевове. Може да се наложи зашиване, ако процепът е в червената или червено-бялата зона на мениска, близо до външните му ръбове, тоест там, където има кръвоносни съдове. Зашиването в бялата зона не води до заздравяване и заплашва да се спука отново. Може да се наложи шев, ако процепът е близо до външните ръбове, тоест там, където има кръвоносни съдове. Зашиването в бялата зона не води до заздравяване и заплашва да се спука отново. Може да се направи шев, ако процепът е в червената или червено-бялата зона на менискуса, близо до външните му ръбове, тоест там, където има кръвоносни съдове. Зашиването в бялата зона не води до заздравяване и заплашва да се спука отново.

Понастоящем няма консенсус относно избора на оптимална тактика за лечение на наранявания на мениск и относно целесъобразността на шевовете. По правило хирургът взема решение за възможността и целесъобразността на шева директно по време на операцията, след като уточни вида на увреждане на менискуса. С оглед на анатомичните особености и кръвоснабдяването на менисците, показанията за шев са доста ограничени. Ако обаче млад пациент има локална лезия в паракапсуларната (червена) област на менискуса, е много по-ефективно да се извърши шев, отколкото да се отстрани значителна част от потенциално жизнеспособния мениск. Запазването на мениска – статистически значително подобрява дългосрочната прогноза и намалява риска от развитие на артритни промени в ставата.

Към недостатъците при извършване на шев на мениска, освен избора на правилните показания, включват трудоемкостта и по-високата цена на операцията, което, за съжаление, не винаги гарантира добър резултат и липса на рецидив. Също така е необходимо да се вземе предвид необходимостта от разтоварване на ставата в рамките на 4-6 седмици след извършване на шева.

Друг проблем е техническата сложност на шева, особено като се има предвид честото локализиране на увреждане в задния рог, най-неудобната зона за шева. С развитието на артроскопската апаратура обаче се увеличават и техническите възможности за правилен шев на мениска.

Понастоящем на пазара се предлагат телбодове, които позволяват зашиване на менискуса с помощта на техниката All-Inside (всичко вътре), което значително разширява възможностите за извършване на шевове, при различна локализация на увреждане.

Това устройство позволява да се прилагат до 7 непрекъснати конци с различни конфигурации и да извършвате шевове в най-неудобните части.

Друга модерна тенденция, която значително подобрява резултатите при шева е използването на биологични стимуланти и клетъчни технологии.

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *